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NO: 年 月 日
申 请 人 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 (本人一寸照片) | |||||||||||||||||
婚姻状况 | 结婚时间 | ||||||||||||||||||||
身份证号 | 申请时间 | ||||||||||||||||||||
户籍地址 | 电 话 | ||||||||||||||||||||
配 偶 | 姓 名 | 身份证号 | |||||||||||||||||||
户籍地址 | 电话 | ||||||||||||||||||||
联系人 | 居住地址 | 电话 | |||||||||||||||||||
生育 节育 情况 | 发证时已生育 | 男 | 女 | 征收计划外生育费情况 | |||||||||||||||||
现落实避孕 措 施 | 原 因 | 应征金额 | 已征金额 | ||||||||||||||||||
村(居)委意见 | 负责人:(盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
计生合同证号 | |||||||||||||||||||||
发 证 机 关 意 见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
婚育证明 号 | |||||||||||||||||||||
现居住地 址 | 从 业 单 位 | 居住地址 | 现居住地街道办事处计生办电话 | ||||||||||||||||||
注销 | 时 间 | 原因 | |||||||||||||||||||
备注 |
说明:1、村(居)会意见是指村(居)委会或单位对拟外出人员的婚育情况是否属实进行审核。
2、此表一式两份,发证机关一份,村(居)委会或单位一份。3、此表同时作为管理卡使用。4、计生合同证号是指已婚育龄妇女与乡(镇)人民政府.街道办事处签订计生合同证号。
5、以乡(镇).办事处为单位按顺序编号。6、填写建档日期。