沈阳职工门诊统筹相关问题解答

【导语】:沈阳职工门诊统筹费用最高支付限额是多少? 如何选择职工门诊统筹定点医疗机构? 沈阳本地宝为大家带来的是沈阳职工门诊统筹相关问题解答。

  1、职工门诊统筹基金支付的药品范围有哪些?

  普通门诊统筹药品范围:

  符合《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》(2011版)中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付,其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。

  2、职工门诊统筹基金支付的诊疗项目范围有哪些? 

  普通门诊统筹诊疗项目范围:符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

  3、职工门诊统筹费用起付标准是多少? 

  一个自然年度内,发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元。

  4、职工门诊统筹费用报销比例是多少? 

  起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%(不含门诊手术治疗病种)。

  5、职工门诊统筹费用最高支付限额是多少? 

  城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金月最高支付限额为150元(不含门诊手术治疗病种)。

  6、如何选择职工门诊统筹定点医疗机构? 

  城镇职工门诊统筹定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院承担。参保人员本着就近原则,可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。

  7、选择及变更职工门诊统筹定点医疗机构的方式有哪几种? 

  ⑴参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定;

  ⑵参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构;

  ⑶参保人员可拨打市医保局语音电话96856,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构;

  ⑷参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构;

  ⑸参保人员可通过登陆市医保局网站(http://www.syyb.gov.cn)选定门诊统筹定点医疗机构。

  在门诊统筹定点医疗机构、市医保局及所属分局选择或者变更定点时,参保人员需持本人社会保障卡(医保卡)、身份证原件及复印件办理,如需代办,还需提供代办人身份证原件及复印件。

  8、是否可以变更职工门诊统筹定点医疗机构? 

  参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构,参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。

  9、参保职工如何就医?门诊统筹费用如何结算?

  参保人员须持本人社会保障卡(或医疗保险卡)到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。

  在定点医疗机构门诊就医,个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分,应由统筹基金支付的费用,由市医保局与定点医疗机构直接结算;在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,门诊统筹基金不予支付。

  10、城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种适用人群有哪些? 

  凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员。

  11、门诊统筹手术治疗病种参保人员自付定额标准如何规定? 

  门诊统筹手术治疗病种实行定额管理,参保人员只需承担自付部分,门诊统筹手术治疗病种参保人员自付定额(每次)标准如下:

  ⑴脂肪瘤(含皮脂腺囊肿)切除术单发60元、多发100元;

  ⑵乳腺肿物切除术单发120元、多发200元;

  ⑶腱鞘囊肿剥离术120元;

  ⑷白内障手术治疗300元、白内障手术治疗(人工晶体植入术)400元+人工晶体自付部分;

  ⑸翼状胬肉切除术140元、翼状胬肉切除术(干细胞移植)240元;

  ⑹宫颈息肉80元;

  ⑺诊断性刮宫术80元。

  12、门诊统筹手术治疗病种定额结算包括哪些医疗费用? 

  门诊统筹手术治疗病种定额结算应包括必要的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗密切相关的费用。

  13、如何选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构?

  门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的取得沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定点资格的医疗机构承担。参保人员可自主选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构(详见《职工医保门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构名单》)就医,在非门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

  14、门诊统筹手术治疗病种统筹基金支付药品及诊疗项目范围有哪些? 

  门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理,使用药品及诊疗项目按现行的《辽宁省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》(2010年版)、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)执行。

  15、门诊统筹手术治疗病种待遇可否与城镇职工基本医疗保险其它医疗待遇同时享受?所发生的医疗费如何结算?

  门诊统筹手术治疗病种不与普通门诊统筹、门诊规定病种、急诊抢救、住院及家庭病床医疗保险待遇同时享受。

  门诊统筹手术治疗病种所发生的医疗费用与普通门诊统筹、门诊规定病种等医疗费分别按相应政策规定结算。

  16、同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的,如何结算?

  同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的,按定额标准高的手术治疗病种结算。

  17、参保人员的医疗费进入大额医疗费用补助保险支付范围后,门诊统筹手术病种医疗费用如何结算? 

  参保人员的医疗费进入大额医疗费用补助保险支付范围后,门诊统筹手术病种医疗费用仍按《关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定额管理有关问题的通知》(沈人社发[2012]43号)规定的标准结算,定点医疗机构定额由大额医疗费用补助保险基金列支。

  相关介绍:

  沈阳城镇职工基本医疗保险门诊统筹热点问题汇总

  沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办事须知

  沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种指南

  沈阳市城镇职工门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构名单

  沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单

 

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