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大沈阳“特病”范围大扩容,报销、办理、申请一条微信全告诉你......

沈阳本地宝

能享受医保报销

对于患者来说当然是最欣慰的事

尤其对于需要长期服药的慢性病患者

每月的药费开支确实不小



好消息!


沈阳市城镇职工

基本医疗保险

门诊规定病种

已由最初的6个病种增至34个






(点击看大图)


其中,相对普遍的高血压病特病的体检认定标准为合并脑出血、脑梗塞(无症状的腔隙性脑梗除外);合并心力衰竭2度以上、心梗;合并肾衰竭(临床大于等于四期肾病);眼底出血或渗出,伴或不伴有视神经乳头水肿。

 



“特病”就诊服务

可以去全市81家医院




参保患者携带


◆相关住院病历(加盖病案专用章)

或与申报病种相关的门诊系列检查治疗病历

◆本人社会保障卡(或医保卡)

◆身份证复印件1张、

◆近期免冠1寸彩色照片1张,

◆申办病种诊断相关的检查资料(如CT、骨穿等)





门诊规定病种体检工作全月经办,其中申请PCI(PTCA)术后一年内抗凝治疗、其他血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后治疗(限术后一年)、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗(仅限膀胱灌注)、器官移植术后抗排斥治疗病种的,每月25日(含)前办理当月待遇,合格者当月享受待遇。其余病种均当月办理,合格者次月享受待遇。






34种慢性病申请需具备几个条件:

 

参加沈阳市城镇职工基本医疗保险

沈阳市城镇灵活就业基本医疗保险

沈阳市居民基本医疗保险的参保人员

患有沈阳市门诊规定病种范围内疾病且需长期门诊治疗的市民可申请“特病”


三种体检方式:



对于大家常见的疑惑


沈阳市人力资源和社会保障局医疗保险处工作人员汪舒给予了解答


1、问:孩子在外地上小学,能在沈阳参保吗?需要到什么部门办理?


答:在校学生随学校参保,如未参保,沈阳市城镇户籍人员可在社区办理。


2、问:我属于灵活就业参保,按10%缴费,想改成6.8%比例,如何办理?


答:参保人员持身份证原件及复印件、医保卡(或社保卡)到所在区的医保局窗口办理。


3、问:医院的收据原件丢了,手里只有复印件,这样可以报销吗?


答:根据沈人社发(2012)96号文件规定:参保人员在医疗机构就医未及时结算的,其符合基本医疗保险规定的医疗费,须凭医疗费收据原件及其他材料到医保局办理相关手续。复印件不能作为报销凭证。





医疗改革推进的最终目的

就是为了让老百姓

不再“看病贵”、“看病难”

按病种、人头付费……

看病这些事儿也要变了!



国务院办公厅日前印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中,未来看病就医将发生这些变化……







医保支付改革改哪里?

 


实行多元复合式医保支付方式


 

  • 对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费。

  • 对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。

  • 对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费

  • 探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。


 

重点推行按病种付费

 

  • 逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

  • 建立健全谈判协商机制,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导适宜技术使用。

  • 做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。


 

开展按疾病诊断相关分组付费试点

 

  • 按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。

  • 可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制。

  • 逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。

  • 疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

 


完善按人头付费、按床日付费等支付方式

 

  • 各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。

  • 逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费。

  • 有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

  • 对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

 


强化医保对医疗行为的监管

 

  • 根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。

  • 中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。

  • 有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。

 


医保支付改革怎么改?


加强医保基金预算管理

 

  • 加快推进医保基金收支决算公开。

  • 对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿。

  • 总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

  • 有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。


 

完善医保支付政策措施

 

  • 严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。

  • 公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。

  • 各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

  • 结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。

  • 探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。

  • 鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

 


协同推进医药卫生体制相关改革

 

  • 推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。

  • 推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。

  • 建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。

  • 规范和推动医务人员多点执业。

 



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